Inflammatory Bowel Disease (IBD), Penyebab dan Diagnosisnya
IBD1

 IBD, Penyebab dan Diagnosisnya

Inflammatory Bowel Disease (IBD) merupakan penyakit organik saluran cerna bagian bawah, yang banyak ditemukan di Eropa dan Amerika. Tahun 1990, dilaporkan insidens kolitis ulseratif dan penyakit Crohn di Eropa sebesar 11,8% dan 7,0%. Sedangkan, insidens dan prevalensi IBD di Asia relative rendah. Prevalensi kolitis ulseratif dan penyakit Crohn di Jepang 18,1% dan 5,8%, sedangkan di  Singapura 6,0% dan 3,6%.

Di Indonesia, kasus IBD jarang ditemukan. Tapi, dengan meIuasnya penggunaan  alat endoskopi, jumlah kasus yang ditemukan diperkirakan akan semakin banyak. Penelitian di RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, oleh Simadibrata dan kawan-kawan menemukan hampir 20% kasus IBD dari 107 pasien yang datang dengan keluhan diare kronis non infeksi.

IBD terbagi atas 3 macam yaitu kolitis ulseratif, penyakit Crohn dan kolitis indeterminate. “Kolitis indeterminate adalah jika penyakit tersebut sulit dibedakan antara kolitis ulseratif dengan penyakit Crohn. Kami klasifikasikan sebagai kolitis indeterminate,” ujar dr. Marcellus Simadibrata, Sp.PD, KGEH dari RSCM. Di seluruh dunia, kolitis ulseratif yang paling banyak diderita.

 

 Manifestasi Klinis IBD

Perbedaan penyakit Crohn dan Kolitis ulseratif, didasarkan pada gambaran klinik yang berbeda. Secara umum, pada awal penyakit, pasien umumnya datang dengan keluhan demam, nyeri perut, diare, berat badan turun, malnutrisi dan perdarahan per anus. Sedangkan, pasien dengan Chron’s disease biasanya datang dengan keluhan awal adanya fistula pada anus. Selain itu, ditemukan massa pada abdomen.

Dilihat dari lokasi yang terkena, kolitis ulseratif hanya mengenai kolon, sedang Chron’s diseases dapat mengenai kolon dan usus halus, lambung dan esophagus terutama ileum.

Gambaran klinis IBD juga dijumpai pada pasien dengan keganasan kolorektal dan pasien dengan infeksi kronis seperti TBC usus, sehingga kadang terjadi kesalahan diagnosa. Khusus pada pasien dengan Crohn’s Disease, bisa dijumpai kelainan pada perianal dan adanya massa di abdomen, yang tidak dijumpai pada kelompok kolitis ulseratif.

Dari segi lokasi yang terkena, ulseratif mengenai seluruh kolon, sedang pada Chron’s disease hanya mengenai 2/3 dari kolon pasien. Kolitis ulseratif tidak pernah mengenai ileum, yeyenum, duodenum, gaster dan esophagus. Sedang pada Chron’s disease hampir 2/3 pasien mengenai ileum dan dapat mengenai yeyenum, duodenum, gaster dan duodenum.

Dari sudut komplikasi, kemungkinan kolitis ulseratif menjadi kanker lebih besar, dibandingkan Chron’s disease. Kolitis ulseratif tidak pernah menyebabkan fistula. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada penyakit chron. Komplikasi berupa striktur umum, dijumpai pada pasien dengan Crohn’ Disease, sedang pada kolitis ulseratif  tidak diketahui.

 

Endoskopi

Endoskopi memegang peranan penting, bukan saja saat dilakukan diagnosis, tapi juga sebagai tatalaksana serta sebagai pengawasan untuk penyakit IBD. Endoskopi dapat menyingkirkan kemungkinan lain dari IBD, seperti keganasan atau ternyata hanya irritable bowel syndrome (IBS). Melalui pemeriksaan endoskopi, dapat dibedakan apakah pasien menderita kolitis ulseratif atau penyakit crohn. Hal ini didasarkan pada bentuk lesi yang ditemukan, lokasi lesi tersebut, bagian kolon atau usus halus yang terlibat serta luasnya lesi.

Melalui endoskopi juga bisa dilakukan biopsy, untuk mendapat sampel dari jaringan yang terkena, untuk evaluasi histopatologi. Endoskopi yang dilakukan, bukan saja esofagogastroduodenoskopi dan kolonoskopi tapi juga push enteroscopy untuk mengonfirmasi dan menilai keterlibatan usus halus.

Saat dilakukan endoskopi, yang dinilai untuk menentukan kasus IBD adalah, apakah lesi tersebut rapuh, ada tidaknya ulserasi yang linear, gambaran cobblestone, pseudopolip dan keterlibatan rektum.

Pada kolitis ulseratif umumnya rapuh, tidak dijumpai adanya ulserasi yang linear dan gambaran cobblestone. Tapi sering dijumpai adanya pseudopolip dan sering melibatkan rectum. Pada Chron’s disease, sering dijumpai adanya ulserasi yang linear dan gambaran cobblestone. Selain itu, umumnya lesi rapuh, dapat dijumpai pseudo polip dan keterlibatan rektum.

 

Gambaran endoskopi Inflammatory Bowel Disease*

Temuan endokopi

Crohn’s Disease

Kolitis ulseratif

Kerapuhan mukosa

Sangat sering

Hampir sering

Apthous dan ulkus linear

tidak ada

sering

Gambaran cobblestone

Tidak ada

sering

Pseudopolip    

sering 

hampir sering

Keterlibatan rektum

sangat sering 

hampir sering

                

* Update in Gastroenterologi 2005

 

Kenyataannya, kasus yang ada sering tidak memberi gambaran jelas, apakah pasien mengalami IBD. Pada kasus-kasus semacam itu, diagnosis menjadi sulit. Di negara-negara dengan kasus TBC usus yang tinggi, seperti Indonesia, penegakan diagnosis menjadi sulit, karena lesi seperti gambaran IBD yang disebutkan di atas, juga dapat dijumpai pada penderita TBC usus.

Gambaran endoskopi TBC usus antara lain mukosa ulserasi dan nodu ulkus apthous, mukosa fold yang udem, striktur, pseudopolip dan penyempitan lumen. Karena gambaran yang mirip, apalagi jika gambaran histopatologi juga tidak bisa mengonfirmasi apakah pasien mengalami IBD atau TBC, sering kasus tersebut awalnya ditangani sebagai IBD atau TBC usus. Jika tidak respon, baru diobati sesuai dengan penyakitnya.

 

Faktor Risiko

Meski patogenesis IBD sangat kompleks dan multifaktorial, akhir-akhir ini diyakini bahwa kolitis ulseratif dan penyakit Crohn disebabkan hasil interaksi antara lingkungan, genetik, mikroba dan faktor imunitas. Dengan demikian, pengendalian terhadap faktor tersebut merupakan tujuan dan pengobatan IBD.

 

Faktor Lingkungan

Faktor lingkungan berperan penting pada patofisologi IBD. Hubungan merokok dengan penyakit Crohn, serta hubungan tidak merokok dengan kolitis ulseratif telah diketahui, meski mekanismenya belum jelas. Namun demikian, beberapa studi menunjukkan manfaat pemberian nikotin pada pengobatan uloseratif kolitis.

Yang menarik bahwa peningkatan kasus IBD terjadi di belahan dunia, yang justru keadaan sosial ekonominya mengalami perbaikan seperti Eropa Utara, Amerika Utara dan akhir-akhir ini juga terlihat di Eropa Barat, Amerika Selatan dan Jepang.

Perubahan lingkungan, seperti perumahan yang lebih bersih, nutrisi, makanan dan minuman yang baik, higinitas yang lebih baik serta penggunaan antibiotik yang luas, telah menyebabkan penurunan prevalensi penyakit infeksi. Pada saat yang bersamaan,  terjadi peningkatan penyakit alergi dan penyakit autoimun, termasuk kolitis ulseratif dan penyakit Crohn.

Peran faktor lingkungan seperti hidrogen sulfida, tonsilektomi, diet, transfusi darah dan listeria belum dapat dibuktikan dengan baik, kecuali rokok dan diet. Faktor lingkungan lain seperti obat-obatan, geografi, status sosial, stres, flora usus, gangguan permeabilitas usus dan apendisitis, belum dapat menjadi target pengobatan.

Penelitian pada kembar identik memperjelas bahwa perkembangan penyakit bergantung pada faktor-faktor lain. Di antaranya adalah penggunaan Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS). Dalam penelitian yang dilakukan Andersson RE dan Evans JM, OAINS menyebabkan gangguan pada barrier intestinal dan appendectomy dini, yang menyebabkan penurunan insiden kolitis ulseratif. Penelitian lain oleh Cosnes J dan Lindberg E menyebutkan bahwa merokok dapat memodifikasi fenotipe yang melindungi kolitis ulseratif, tetapi meningkatkan risiko penyakit Crohn.

 

Faktor Genetik

Setiap teori mengenai patogenesis IBD, selalu dikaitkan dengan dasar genetik dan penyakit. Hampir 15% pasien IBD punya saudara kandung yang juga IBD. Risiko mengalami IBD pada orang tua/saudara kandung adalah 8,9% untuk anak, 8,8% untuk saudara dan 3,5% untuk orangtua. Berbagai penelitian menunjukkan, risiko absolut inflammatory bowel disease mencapai 7% di antara anggota keluarga tingkat pertama. Angka risiko lebih tinggi juga terjadi pada anak kembar monozigot daripada anak kembar dizigot, terutama untuk penyakit Crohn. Ini menunjukkan bahwa gabungan antara genetik dan lingkungan, berperan pada patogenesis IBD. Kenyataannya, semua penyakit ditentukan oleh kedua faktor tersebut.

Teori tentang faktor genetik yang menentukan gejala, tipe, atau manifestasi klinik IBD telah sepenuhnya terbukti. Sejumlah penelitian sedang berjalan, untuk menentukan kelainan genetik apa saja yang akan menyebabkan IBD. Sementara ini baru ditemukan mutasi pada 3 gen berbeda. Yang pertama berhasil adalah mutasi dari gen CARD 15/NOD2 pada kromosom 16 (IBD 1),  yang menghasilkan protein cystosolic yang dapat mengenali muramyl dipeptide berupa komponen dinding sel dari bakteri.

Walau belum jelas jalur penurunan gen pembawa IBD, namun HLA II dianggap berhubungan dengan kolitis ulseratif dan penyakit Crohn. Dalam hal ini, DR1/DQw5 dan DRB3*0301 hepatotypes berhubungan dengan penyakt Crohn. Sementara HLFDR2, berhubungan dengan kolitis ulseratif. Analisis genetik jelas menunjukkan bahwa keberagaman gambaran klinis penyakit Crohn, didasari oleh aneka variasi secara genetik.

Akhir-akhir ini ditemukan juga mutasi gen OCTN pada kromosom 5 (IBD 5) pasien penyakit Crohn, dan mutasi gen GLD5 pada kromosom 10 pasien IBD. Saat ini sedang berlangsung penelitian, untuk melihat hubungan fungsional antara transporter kation organik (dari OCTN), suatu protein untuk mempertahankan integritas epitel (dari GLD5), dengan timbulnya IBD. Bila ini terbukti, akan semakin jelas patogenesis IBD yang, tentu saja, berdampak pada pendekatan terapi yang lebih baik.

Beberapa pengamatan menunjukkan bahwa faktor genetik berkontribusi pada kerentanan individu terhadap IBD, yang menyebabkan variasi dalam insiden dan prevalensi penyakit Crohn dan Kolitis Ulseratif pada berbagai populasi.

 

Faktor Mikroba

Kemungkinan bahwa IBD disebabkan infeksi kuman belum sepenuhnya bisa disingkirkan, walau belum ada bukti atas hipotesis tersebut. Namun, semakin banyak bukti yang mendukung fakta bahwa flora normal usus merupakan target dari respons imunologis yang mendasari IBD.

Lesi IBD lebih sering muncul di lokasi dengan densitas bakteri yang padat, seperti valvula ileosekal dan kolon. Pengalihan aliran feses secara operasi dapat mencegah rekurensi penyakit Crohn. Antibiotik dan probiotik yang mengubah flora usus, dapat meningkatkan proses inflamasi intestinal. Semua ini memperkuat respons imunologi sistemik mau pun lokal mukosa usus, terhadap antigen bakteri pada IBD.

Banyak bukti mengungkapkan bahwa flora luminal adalah faktor penting dan mungkin inti dalam perkembangan IBD. Kesimpulan ini didukung penelitian-penelitian dengan model murine. Sebagai contoh, perkembangan kolitis spontan pada tikus tampak disebabkan adanya flora luminal. Kolitis tidak muncul pada beberapa strain, jika dirawat dalam lingkungan yang bersih dari bakteri. Tapi, kemudian mengalami IBD dengan cepat ketika ditempatkan pada lingkungan penuh bakteri.

Diagnosis ulcerative colitis membutuhkan pengeluaran etiologi, untuk memperhitungkan perubahan gejala. Sebagian besar patogen enterik seperti spesies salmonella, Shigella dan Campylobacter dikeluarkan dari perhitungan. Untuk mendukung hubungan antara IBD dan infeksi Aeromonas, Haffajee dan rekan mengungkapkan bahwa spesies Aeromonas harus dimasukkan dalam daftar agen penginfeksi yang harus dikeluarkan dari perhitungan.

Antara tahun 2001-2003, dalam penelitian kasus terkontrol, 29 pasien kasus Aeromonas enteritis dibandingkan dengan 125 pasien yang terinfeksi Salmonella, Shigella dan Campylobactr. Odds ratio (OR) yang disesuaikan untuk pasien IBD yang mengalami infeksi vs infeksi dengan patogen lainnya adalah 11,52 (95% confidence interval [CI], 3.18-41.72). Terlebih lagi, 2 kasus baru IBD berkembang setelah infeksi Aeromonas infection. Tentunya, spesies Aeromonas harus ditambahkan ke dalam daftar patogen enterik yang harus ditinjau, dalam sampel feses dari pasien IBD asimtomatik.

 

Faktor Imunologis

Dalam keadaan normal sekali pun, usus cenderung mengalami proses inflamasi yang dikenal sebagai “inflamasi fisiologis”, ditandai dengan infiltrasi leukosit di mukosa sebagai respons terhadap makanan serta flora normal usus.

Immunoregulasi dalam usus merupakan hal yang sangat kompleks dalam patofisiologi jenis IBD, seperti kolitis ulseratif dan penyakit Crohn, dan menimbulkan profil imunologis yang berbeda terutama berdasarkan jenis sitokin yang dihasilkan. Misalnya, typical T helper (Th) 1 yang lekat pada penyakit Crohn dan atypical Th2 pada kolitis ulseratif. Ini berakibat pada pengobatan, yang semestinya diberikan sesuai dengan patogenesis masing-masing IBD.

 

 

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.